Intolérance aux statines et récidives d’infarctus du myocarde

L’intolerance  aux statines est un problème que nous rencontrons en pratique quotidienne. Les patients peuvent se plaindre de douleur musculaire, de tendinites ou de douleurs articulaires.Parfois aussi le patient souhaite arrêter sa Statine suite à la polémique mediatique qui existe quant au bien fondé de la prescription de cette classe médicamenteuse , souvent décrié par quelques uns ces derniers temps. 

Je rappelle que les statines sont utilisées en prévention secondaire après un accident cardiovasculaire ( infarctus du myocarde, angine de poitrine, ou accident vasculaire cérébral) ou en prévention primaire chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire important notamment les diabétiques afin de diminuer le risque d’accident cardiovasculaire.

Que risque les patients qui arrêtent les statines?

C’est à cette question qu’une équipe a souhaité répondre en étudiant plus de 100 000 patients ( étude publiée dans le JACC 2017) par Serban MC et al.

Entre 2007 et 2013, ces patients ont été hospitalisés pour infarctus du myocarde et une Statine leur a été prescrite.

A un an de leur hospitalisation on a observé le nombre de récidive d’infarctus du myocarde, le nombre de coronaropathie et le taux de mortalité toutes causes confondues en les comparant à leur traitement par Statine .

Les résultats de cette étude a retrouvé un total de 1,65% de patients intolérants aux statines contre 53% de patients bien observants.

Chez les patients intolérants aux statines on  a retrouvé un taux  supérieur d’infarctus de 36%,et une augmentation de 43% de coronaropathie par rapport aux patients qui avait bien poursuivi leurs statines.En revanche le taux de mortalité toutes causes confondues était identique.

Le fait d’arrêter sa Statine  entraîne donc un risque cardio-vasculaire majoré sans augmentation  de la mortalité.

Les patients doivent donc connaître ce risque car souvent on assiste à des arrêts de traitement qui ne sont pas vraiment justifiés.Les atteintes musculaires graves liées au statines restent rares ( rhabdomyolyse), de même que les hépatites médicamenteuses.

Beaucoup  de douleur notamment les  douleurs d’arthrose sont attribuées à la prise du médicament alors que bien souvent elles préexistent et elles persistent après l’arrêt du traitement et pourtant le traitement n’est pas repris.La mauvaise presse actuelle des statines augmente malheureusement les arrêts de traitements.

il me semblait donc important de porter à la connaissance des patients cette etude.

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Deremboursement des médicaments à base d’olmesartan

A partir du 3 juillet 2016 toutes les spécialités médicamenteuses contenant de  l’Olmesartan ne seront plus remboursées par la sécurité sociale .Il existe près de 40 médicaments antihypertenseurs contenant cette molécule , seule ou en association avec un autre antihypertenseur.Si vous prenez Alteis, olmetec, Co olmetec, sevikar, twinsta , ces médicaments sont concernés .

Pourquoi ces médicaments vont ils être deremboursés?

Ces médicaments ont entraîné dans 1 cas sur 10 000 des entéropathies  graves ( diarrhée ) avec risque de perte de poids et malabsorption .C’est  pourquoi depuis 1 an les médecins ont été tenus au courant que cette classe de medicament serait déremboursée.

On peut se demander pour quelle raison cette classe n’est pas retirée du marché si elle  considérée comme dangereuse pour les patients ?pourquoi serait elle juste deremboursée?

Est ce que les patients qui paieraient pour ce médicament et ne seraient pas remboursés par la sécurité sociale  prendraient ils un risque ?Les médicaments non remboursés sont-ils plus dangereux pour les patients ?

A voir la liste des médicaments qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale , les patients prendraient vraiment beaucoup de risque  pour leur santé!

Cela n’est donc pas très clair .

Je me suis aussi demandée pourquoi cette décision à été prise il y a déjà 1 an , actée en avril 2016 pour un retrait en juillet 2016 ?

Si un médicament est jugé dangereux pour les patients il est en général retiré immédiatement du marché . Les autorités n’attendent pas ,et sûrement pas  un an ! Il n’est plus disponible sur le marché et pas seulement déremboursé !

Pour ma part j’ai déjà prevenu ,depuis plusieurs mois, mes patients que cette classe serait deremboursée. Certains m’ont déjà dit qu’ils continueront  de le prendre même s’ils n’étaient plus remboursés par la sécurité sociale car ils étaient entièrement satisfaits de cette molécule , dont ils ne ressentaient aucun des effets digestifs jugés dangereux .Pour d’autres nous avons déjà faits le changement pour ne pas qu’ils se retrouvent en plein mois de juillet et en pleine grandes vacances ,avec de problèmes de prescription de médicaments.

Là aussi la date du mois du mois de juillet a vraiment été bien choisie par les autorités .

Dans tous les cas , n’arrêtez pas brutalement votre traitement . Adressez vous à votre généraliste ou à votre cardiologue qui vous feront ou pas le changement de traitement.

Finalement , la décision a été contestée par les laboratoires et les remboursements vont être poursuivis jusqu’au mois de décembre 2016.

Nouveau traitement dans l’insuffisance cardiaque

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Radio de poumons montrant une cardiomégalie ( gros cœur) dans l’insuffisance cardiaque 

Un nouveau médicament est disponible dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

Ce traitement est composé d’une association d’une nouvelle molécule le Sacubitril avec une molécule connue depuis de nombreuses années, le valsartan qui est utilisée dans le traitement de l’hypertension et l’insuffisance cardiaque.Il s’appelle Entresto*, commercialisé par le laboratoire Novartis.

L’ étudePARADIGM HF, menée sur 8400 patients insuffisants cardiaques en classe II,III, ou IV, a comparé en double aveugle les patients sous  Entresto* et des patients sous Enalapril* ( traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque ) . Cette étude a été arrêtée précocement au bout de 27 mois en raison de ses résultats très positifs en faveur de l’Entresto .En effet l’étude a retrouvé une baisse de 20 % de la mortalité toutes causes et sur la mortalité cardiovasculaire et une baisse de 20 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque .Par ailleurs les patients prenaient dans les 2 groupes les traitements habituels de l’insuffisance cardiaque ( bêta bloquants, diurétique, anti aldostérone ) .La fraction d’éjection du ventricule gauche était de moins de 40 % dans les 2 groupes .La fraction d’éjection d’un cœur normal est à plus de 60%.

Cette molécule represente donc un nouvel espoir pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère .Pour l’instant elle n’est pas remboursée mais elle peut être prise en charge dans le cadre de l’ATU ( autorisation transitoire d’utilisation).

Adressez vous à votre cardiologue pour savoir si vous êtes eligibles à ce nouveau traitement .

Nouvelle molécule anticholesterol

Une nouvelle molécule est en cours de développement , donc n’est pas encore disponible mais elle représente déjà un grand espoir à la fois pour les patients et pour les médecins pour traiter l’hypercholestérolémie.

l’hypercholesterolemie est un puissant facteur de risque cardiovasculaire.

Le traitement actuel de l’hypercholestérolémie fait appel essentiellement aux statines Ces molécules sont efficaces sur l’hypercholestérolémie, elles préviennent l’infarctus du myocarde et l’AVC. Mais leur tolérance est parfois mauvaise , surtout au niveau des muscles et des tendons .Associée à une mauvaise réputation ( injustifiée ) véhiculée par les médias ou par certains professionnels de santé ( rarissimes ) , les patients refusent parfois de traiter leur hypercholestérolémie , par peur des effets secondaires avant même d’avoir essayé le medicament

Une nouvelle classe est donc en cours de developpement par 2 laboratoires. Il s’agit d’un anticorps monoclonale anti PCS K9.

Cette protéine PCSK9 est impliquée dans l’augmentation du LDL cholestérol ( mauvais cholestérol ) et cet anticorps en bloquant son action fait baisser le taux de LDL.

Plusieurs études sur des patients prenant ce traitement en plus des statines sont en cours et leurs premiers résultats semblent très prometteurs avec une baisse de près de 61 % du LDL grâce à ce traitement . À noter que ce traitement est donné en injection sous cutanée tous les 15 jours ou tous les mois.

Un grand espoir pour les patients qui ne supportent pas les statines , mais il faudra supporter les piqures !

Cette molécule n’est pas encore disponible sur le marché , elle a déjà obtenu une autorisation de mise sur le marché par la commission européenne .Le médicament s’appelera Praluent      ( alirocumab )A noter quil n’y a pas encore d’études sur l’effet du medicament sur la mortalité cardiovasculaire (d’après un communiqué de presse de Sanofi et Régénérons pharmaceuticals

Les nouveaux anticoagulants

Le premier nouvel anticoagulant le rivaroxaban ( Xarelto ) a été mis sur le marché en 2009.L’apixaban ( Eliquis) en 2012.On les apelle AOD ( anticoagulants oraux directs )

Ces médicaments sont utilisés dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux en cas de fibrillation auriculaire , d’origine non valvulaire , et dans le traitement des thromboses veineuses phlébites et embolies pulmonaires.

Ils ont révolutionnés à la fois la pratique médicale,et facilités la prise d’anticoagulant chez les patients.

Quels avantages pour les patients des nouveaux anticoagulants?

Avec les anciens anticoagulants ( Previscan, Sintrom, coumadine), les AVK ,il fallait surveiller la fluidité du sang au moins une fois par mois, par une analyse de sang ( le TP ou l’ INR).Parfois quand le taux était imparfait ( trop bas avec un risque d’inefficacité ou trop haut avec un risque hémorragique ), il fallait changer de dose après avis du medecin, et refaire une analyse dans les 4 jours suivants. L’équilibre  était chez certains patients, difficiles , ils étaient souvent obligés de faire plusieurs prises de sang par mois.Plus l’équilibre était difficile à obtenir, plus le risque d’hémorragie ou au contraire de thrombose augmentait.A chaque fois qu’un nouveau médicament était introduit ou au contraire retiré, des médicaments habituels , l’équilibre etait déstabilisé avec le risque ci dessus . La prise d’antibiotiques etait souvent la cause d’un déséquilibre de l’INR.

Entre deux analyses , il n’était pas certain que le taux d’INR reste parfait , les fluctuations étaient importantes notamment en fonction de l’alimentation. Tous les aliments riches en vitamines K ( choux, salades, épinards, huile de colza), interfèrent avec le taux d’INR.Un véritable casse tête pour les patients, avec souvent à la clé , nombre de consultations médicales ou appels au médecin traitant pour aider à équilibrer son taux . Une vraie manne pour les laboratoires d’analyse!

Avec les nouveaux anticoagulants, la dose est fonction du poids et de la fonction rénale du patients, cette dose reste fixe.Pas  besoin d’en changer  .Inutile aussi de modifier son alimentation, de faire un INR tous les mois. Beaucoup moins de contraintes pour les patients!

Enfin le plus important pour les patients c’est le risque d’hémorragies majeures moins important avec les nouveaux anticoagulants par rapport aux anciens ( étude NACORA initiée par l’Assurance Maladie ) 7,3% contre 10% par an.

Une étude de la FDA ( food And Drug Administration ) par Graham DJ et al, portant sur plus de 67000 patients sous AOD comparés à une cohorte de 273000 patients sous AVK, a montré une nette diminution du risque ischémique (AVC) avec un AOD le Dabigatran ( Pradaxa) de 20 % , avec un risque d’hémorragie cérébrale diminué de 66 %, seul le risque d’hémorragie digestive etait significativement augmenté chez les femmes de plus de 75 ans et les hommes de plus de 85 ans, sans sur risque d’hemorragie  majeure.

Malgré ces bénéfices évidents certains patients restent réticents à la prise de ces nouveaux anticoagulants .Ils ont l’impression qu’en ne faisant pas de surveillance de leur prise de sang  , ils ne savent pas où ils en sont de leur traitement.De plus en l’absence d’antidote pouvant annuler l’effet de l’anticoagulant ces patients ont l’impression qu’en cas d’hémorragies il n’y a pas de solution.Or un nouvel antidote vient de sortir pour le nouvel anticoagulant le Pradaxa, pour les autres il suffit d’injecter du PPSB ( une fraction de plasma) pour annuler les effets de l’anticoagulant

Le seul problème avec ces nouveaux anticoagulants c’est leur prix! Il faut compter environ 70 euros par boîte pour le Xarelto 20 ( rivaroxaban) idem pourl’Eliquis ( par an) . Ils sont remboursés à 65% par la sécurité sociale , mais les pathologies qui nécessitent ces traitements sont souvent des pathologies prises à 100% par la sécurité sociale et donc dans ce cas, ils sont remboursés à 100%. Les anciens anticoagulants sont certes moins chers ( 3 euros par boites ) auxquels il faut ajouter le prix d’une analyse de sang par mois , au minimum , le prix d’une consultation chez le généraliste pour un changement de dose éventuel , et surtout le prix des hospitalisations ou décès lies à plus d’hémorragies cérébrales !

Pour l’instant la sécurité sociale a fait le choix de ne pas trop promouvoir les nouveaux anticoagulants malgré leurs nets avantages , pour des raisons évidentes de budget, mais les médecins ont fait leur choix , ils plebiscitent ces traitements pour leurs patients.

Demandez conseil à votre médecin!

Pour de plus amples informations, rendez vous sur le site de l’ANSM ( agence nationale  de sécurité du médicament ) ansm.sante.fr  : etat des lieux des anticoagulants en 2014.