L’urgence hypertensive

imageQu’est-ce que l’urgence hypertensive?

L’Élévation de la tension artérielle surtout quand elle est prise en automesure  ( à domicile) est souvent un motif de grande inquiétude de la plupart des patients. La peur de faire un AVC conditionne souvent l’appel en urgence au médecin ou au cardiologue avec demande de consultation urgente.

Parfois la présence de signes comme des céphalées (maux de tête), épistaxis ( saignements de nez), Vertiges ,acouphènes (bourdonnements d’oreille ) ou encore hémorragie sous conjonctivale( cornée rouge sang) inquiètent encore plus .

Avant de considérer l’élévation tensionnelle , les conditions de la prise  de la tension et le type d’appareil sont importants. Pour être la plus fiable possible , il est préférable d’utiliser un appareil avec mesure au bras plutôt qu’un appareil  qui prend la tension au poignet .La prise de tension  se fait uniquement le matin au lever, à trois reprises, à la suite.La dernière prise est celle qui est prise en compte.

En pratique :  les signes que nous avons décrit ci-dessus sont rarement inquiétants pour le médecin ou  pour le cardiologue, c’est souvent l’inquiétude ou le stress provoqués par ces signes qui participent à l’augmentation des chiffres de tension et pas le  contraire! En général le médecin ou le cardiologue va  prévoir avec vous une mesure ambulatoire de la tension artérielle,(MAPA ) afin de vérifier que la poussée de tension est bien permanente avant de vous instaurer ou de vous augmenter un traitement antihypertenseur.Souvent il vous rassurera par téléphone au moins.Ce n’est pas une vraie urgence hypertensive.

La vraie urgence hypertensive

Ce n’est pas tant l’élévation des chiffres ( supérieurs à 18/11 ) qui est à considérer mais c’est surtout la tolérance et la présence de signes associés qui constituent une vraie urgence hypertensive.

En effet , la présence de signes comme une douleur dans la poitrine , un essoufflement important , un trouble de la vue, un déficit neurologique sont des signes qui doivent alerter et faire prendre en charge la tension artérielle en urgence , à l’hôpital en général car un traitement en intraveineux est alors nécessaire.

Cette situation est heureusement assez rare. Attention, chez la femme enceinte ou chez l’enfant toute élévation de tension au dessus de 14/8 doit être prise en charge rapidement .

L’automesure tensionnelle

Elle est d’une grande aide pour les médecins car elle permet surtout de  dépister les hypertensions blouses blanches ( ou hypertension de stress au cabinet du médecin ) . Mais c’est aussi une grande source d’inquiétude pour les patients qui prennent leur tension souvent à des moments inopportuns ( après un effort ou après une forte émotion ) .La constatation des chiffres élevés à ce moment là , inquiète beaucoup .Il y a alors souvent demande de rendez vous urgents chez le médecin ou le cardiologue ce qui est souvent injustifié .

La surveillance quotidienne de la tension est inutile . Chez les patients connus pour avoir une hypertension blouse blanche , il est préférable de prendre la tension 3 jours de suite , le matin surtout, avant leur consultation chez le medecin ou le cardiologue .En dehors de cette situation , la prise trop fréquente de la tension est surtout cause de stress et d’élévation de tension!

Prenez toujours conseil auprès de votre médecin ou de votre cardiologue par téléphone en cas d’élévation tensionnelle .En cas d’absence de votre médecin , un appel à SOS medecin ou au centre 15 , vous guidera dans les mesures urgentes à entreprendre .

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Nouvelle molécule anticholesterol

Une nouvelle molécule est en cours de développement , donc n’est pas encore disponible mais elle représente déjà un grand espoir à la fois pour les patients et pour les médecins pour traiter l’hypercholestérolémie.

l’hypercholesterolemie est un puissant facteur de risque cardiovasculaire.

Le traitement actuel de l’hypercholestérolémie fait appel essentiellement aux statines Ces molécules sont efficaces sur l’hypercholestérolémie, elles préviennent l’infarctus du myocarde et l’AVC. Mais leur tolérance est parfois mauvaise , surtout au niveau des muscles et des tendons .Associée à une mauvaise réputation ( injustifiée ) véhiculée par les médias ou par certains professionnels de santé ( rarissimes ) , les patients refusent parfois de traiter leur hypercholestérolémie , par peur des effets secondaires avant même d’avoir essayé le medicament

Une nouvelle classe est donc en cours de developpement par 2 laboratoires. Il s’agit d’un anticorps monoclonale anti PCS K9.

Cette protéine PCSK9 est impliquée dans l’augmentation du LDL cholestérol ( mauvais cholestérol ) et cet anticorps en bloquant son action fait baisser le taux de LDL.

Plusieurs études sur des patients prenant ce traitement en plus des statines sont en cours et leurs premiers résultats semblent très prometteurs avec une baisse de près de 61 % du LDL grâce à ce traitement . À noter que ce traitement est donné en injection sous cutanée tous les 15 jours ou tous les mois.

Un grand espoir pour les patients qui ne supportent pas les statines , mais il faudra supporter les piqures !

Cette molécule n’est pas encore disponible sur le marché , elle a déjà obtenu une autorisation de mise sur le marché par la commission européenne .Le médicament s’appelera Praluent      ( alirocumab )A noter quil n’y a pas encore d’études sur l’effet du medicament sur la mortalité cardiovasculaire (d’après un communiqué de presse de Sanofi et Régénérons pharmaceuticals

Actualités sur l’hypertension artérielle pulmonaire

On définit l’hypertension artérielle pulmonaire ( HTAP) par l’augmentation de la pression artérielle pulmonaire au dessus de 25 mm De mercure mesurée au cours d’un examen spécifique le cathétérisme droit.Cet examen n’est pas fait en routine et c’est en général grâce à l’échographie cardiaque que l’on fait le diagnostic d’hypertension artérielle pulmonaire.Les pressions pulmonaires sont toujours notées dans un compte rendu d’échographie cardiaque , mais souvent elles ne sont pas mesurables en l’absence d’HTAP .En cas de mesure supérieure à 35/40 mm on parle d’HTAP.

Quels sont les symptômes d’une HTAP?

Le principal symptôme est l’essoufflement ou la fatigue à l’effort .On peut voir dans un stade évolué des œdèmes des membres inférieurs .

Quels examens faut-il faire en cas d’HTAP ?

Il faut faire des examens pulmonaires pour connaître l’origine de cette HTAP : scanner pulmonaire, explorations fonctionnelles respiratoires, sscintigraphie pulmonaire .Le cathétérisme droit qui mesure exactement les pressions pulmonaires permet aussi de déterminer s’il s’agit d’une HTAP pré ou post capillaire .

Quelles  sont les causes de l’HTAP?

On a beaucoup parlé dans les médias de ces médicaments anorexigènes qui ont entraîné des HTAP ( isoméride, médiator,pour les plus connus)  ils ont été retirés du marché .

L’insuffisance cardiaque gauche , l’insuffisance respiratoire  et l’embolie pulmonaire sont les causes les plus frequentes d’HTAP.

Plus rarement , les pathologies auto-immunes (sclérodermie surtout ) , virales ( HIV) , parasitaire ( bilharziose ), les cardiopathies congénitales évoluées .

Parfois  on ne retrouve pas de cause , on parle alors d’HTAP idiopathique .

Quel est le traitement del’HTAP?

Le premier traitement est le traitment de la cause quand il y en a une .

Dans tous les cas un régime sans sel , plus ou moins associé à des diurétiques est souhaitable. Un apport d’oxygène est parfois nécessaire en cas d’HTAP sévère .Les séjours en altitude ( plus de 1000m) sont déconseillés ainsi que les voyages prolongés en avion ( équivalent à 1200 m d’altitude ) . Une anticoagulation est nécessaire .

Le traitement spécifique de l’HTAP  fait appel à des vasodilatateurs ( prostacycline , sildenafil,bosentan) . Ce traitement est instauré par les centres spécialisés dans l’HTAP.

Une nouvelle molécule le selexipag  est en cours d’étude,elle  a été testée sur de 1100 patients .Les patients qui prenaient ce traitement avaient une augmentation de la distance de marche de 4 mètres, alors que  les patients qui prenaient le placebo avaient une distance de marche qui diminuait de 9 mètres ( étude parue dans NEJM par Sitbon et al. en 2015 ).

Au maximum , la transplantation pulmonaire plus ou moins cardiaque est envisagée dans les cas les plus graves, et réfractaires au traitement médical .

 

 

Les nouveaux anticoagulants

Le premier nouvel anticoagulant le rivaroxaban ( Xarelto ) a été mis sur le marché en 2009.L’apixaban ( Eliquis) en 2012.On les apelle AOD ( anticoagulants oraux directs )

Ces médicaments sont utilisés dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux en cas de fibrillation auriculaire , d’origine non valvulaire , et dans le traitement des thromboses veineuses phlébites et embolies pulmonaires.

Ils ont révolutionnés à la fois la pratique médicale,et facilités la prise d’anticoagulant chez les patients.

Quels avantages pour les patients des nouveaux anticoagulants?

Avec les anciens anticoagulants ( Previscan, Sintrom, coumadine), les AVK ,il fallait surveiller la fluidité du sang au moins une fois par mois, par une analyse de sang ( le TP ou l’ INR).Parfois quand le taux était imparfait ( trop bas avec un risque d’inefficacité ou trop haut avec un risque hémorragique ), il fallait changer de dose après avis du medecin, et refaire une analyse dans les 4 jours suivants. L’équilibre  était chez certains patients, difficiles , ils étaient souvent obligés de faire plusieurs prises de sang par mois.Plus l’équilibre était difficile à obtenir, plus le risque d’hémorragie ou au contraire de thrombose augmentait.A chaque fois qu’un nouveau médicament était introduit ou au contraire retiré, des médicaments habituels , l’équilibre etait déstabilisé avec le risque ci dessus . La prise d’antibiotiques etait souvent la cause d’un déséquilibre de l’INR.

Entre deux analyses , il n’était pas certain que le taux d’INR reste parfait , les fluctuations étaient importantes notamment en fonction de l’alimentation. Tous les aliments riches en vitamines K ( choux, salades, épinards, huile de colza), interfèrent avec le taux d’INR.Un véritable casse tête pour les patients, avec souvent à la clé , nombre de consultations médicales ou appels au médecin traitant pour aider à équilibrer son taux . Une vraie manne pour les laboratoires d’analyse!

Avec les nouveaux anticoagulants, la dose est fonction du poids et de la fonction rénale du patients, cette dose reste fixe.Pas  besoin d’en changer  .Inutile aussi de modifier son alimentation, de faire un INR tous les mois. Beaucoup moins de contraintes pour les patients!

Enfin le plus important pour les patients c’est le risque d’hémorragies majeures moins important avec les nouveaux anticoagulants par rapport aux anciens ( étude NACORA initiée par l’Assurance Maladie ) 7,3% contre 10% par an.

Une étude de la FDA ( food And Drug Administration ) par Graham DJ et al, portant sur plus de 67000 patients sous AOD comparés à une cohorte de 273000 patients sous AVK, a montré une nette diminution du risque ischémique (AVC) avec un AOD le Dabigatran ( Pradaxa) de 20 % , avec un risque d’hémorragie cérébrale diminué de 66 %, seul le risque d’hémorragie digestive etait significativement augmenté chez les femmes de plus de 75 ans et les hommes de plus de 85 ans, sans sur risque d’hemorragie  majeure.

Malgré ces bénéfices évidents certains patients restent réticents à la prise de ces nouveaux anticoagulants .Ils ont l’impression qu’en ne faisant pas de surveillance de leur prise de sang  , ils ne savent pas où ils en sont de leur traitement.De plus en l’absence d’antidote pouvant annuler l’effet de l’anticoagulant ces patients ont l’impression qu’en cas d’hémorragies il n’y a pas de solution.Or un nouvel antidote vient de sortir pour le nouvel anticoagulant le Pradaxa, pour les autres il suffit d’injecter du PPSB ( une fraction de plasma) pour annuler les effets de l’anticoagulant

Le seul problème avec ces nouveaux anticoagulants c’est leur prix! Il faut compter environ 70 euros par boîte pour le Xarelto 20 ( rivaroxaban) idem pourl’Eliquis ( par an) . Ils sont remboursés à 65% par la sécurité sociale , mais les pathologies qui nécessitent ces traitements sont souvent des pathologies prises à 100% par la sécurité sociale et donc dans ce cas, ils sont remboursés à 100%. Les anciens anticoagulants sont certes moins chers ( 3 euros par boites ) auxquels il faut ajouter le prix d’une analyse de sang par mois , au minimum , le prix d’une consultation chez le généraliste pour un changement de dose éventuel , et surtout le prix des hospitalisations ou décès lies à plus d’hémorragies cérébrales !

Pour l’instant la sécurité sociale a fait le choix de ne pas trop promouvoir les nouveaux anticoagulants malgré leurs nets avantages , pour des raisons évidentes de budget, mais les médecins ont fait leur choix , ils plebiscitent ces traitements pour leurs patients.

Demandez conseil à votre médecin!

Pour de plus amples informations, rendez vous sur le site de l’ANSM ( agence nationale  de sécurité du médicament ) ansm.sante.fr  : etat des lieux des anticoagulants en 2014.

L’apnée du sommeil et le risque cardiovasculaire

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Il vous fait penser à quelqu’un?

Qu’est ce que l’apnée du sommeil?

Ce syndrome se définit par une absence ou une baisse de la ventilation pendant le sommeil, associée à une chute du taux en oxygène dans le sang d’au moins 3%.

Ce syndrome est un nouveau risque cardiovasculaire , c’est à dire qu’il augmente le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral .Il est aussi à l’origine d’une somnolence diurne qui favorise les accidents de voiture par endormissement au volant . C’est dire combien ‘il est important de le dépister et le traiter.

Comment dépister l’apnée du sommeil? Parfois le conjoint se rend compte que la personne s’arrête de respirer la nuit. Souvent elle lui donne un coup de coude pour le réveiller et lui faire reprendre sa respiration.

le patient qui souffre d’apnée du sommeil est souvent ronfleur, en surpoids. Il se lève fatigué le matin , avec des maux de tête .il s’endort facilement dans la journée ( au volant de sa voiture ) ou devant la télévision le soir. Il pique du nez après le repas .Il se réveille souvent la nuit pour aller aux toilettes.Il est parfois dépressif ( qui accompagne souvent la fatigue chronique de ces patients ) . Si c’est un homme il a fréquemment des troubles de l’érection.si vous ressentez ces symptômes , parlez en à votre médecin qui vous prescrira un enregistrement du sommeil .

Ces examens sont pratiques par plusieurs spécialistes ( cardiologues, pneumologues , ORL) .Le cardiologue est particulièrement bien placé pour suivre et dépister le syndrome d’apnée du sommeil car cette pathologie est un facteur de risque cardiovasculaire .

Comment se passe un enregistrement du sommeil ?

En général, l’examen se passe au domicile ( inutile de passer la nuit en clinique ou à l’hôpital ) , des capteurs sont posés pour la nuit pour mesurer l’oxygène , la respiration thoracique et abdominale ainsi que des lunettes à oxygène pour enregistrer le flux nasal.Le lendemain il faut rapporter l’appareil pour que le médecin analyse les données.

En cas de syndrome d’apnée du sommeil sévère ( plus de 30 apnées ou hypopnées par heure ) il est proposé un appareillage nocturne .La perte de poids est toujours nécessaire .cet appareillage est pris en charge par la sécurité sociale sous réserve que l’appareil soit utilisé au moins 4 heures par nuit .

En cas d’apnée un peu moins sévère ( entre 20 et 30 épisodes par heure )on pourra vous proposer une orthèse d’avancée mandibulaire. C’est une sorte de dentier en plastique fabriquée sur mesure par des dentistes spécialisés .

 

Rôle du surpoids dans la fibrillation auriculaire

D’après une étude parue dans le JAMA en 2013 ( par Abed et al) , le surpoids et l’obésité ont un rôle favorisant dans le déclenchement et l’entretien de la fibrillation auriculaire .

Ce trouble du rythme est une des premières causes d’accident vasculaire cérébral . Il nécessite souvent ( à partir de 65 ans en général ) la mise sous traitement anticoagulant .C’est donc une pathologie pouvant être grave. On la dépiste devant des palpitations ou un essoufflement , mais parfois elle est silencieuse et souvent découverte lors d’un examen systématique ou à l’occasion d’une complication ( AVC , insuffisance cardiaque ).

Cette étude a montré un lien net entre surpoids , obésité et fibrillation auriculaire .La perte de poids permet aussi de réduire la fréquence de la fibrillation auriculaire .

En cas d’obésité

il est donc souhaitable de faire un bilan cardiovasculaire et ce pour plusieurs raisons : Pour rechercher un diabète , une hypercholestérolémie ou une hypertension artérielle qui sont plus fréquentes et liées à l’obésité .Pour rechercher un syndrome d’apnée du sommeil ( qui est aussi un facteur de risque cardiovasculaire)puis pour rechercher une fibrillation auriculaire de façon systématique par un holter ECG ( enregistrement des battements cardiaques sur 24h).

 

Activité sportive et pathologie cardiaque

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Coeur et activite sportive : attention

L’activité sportive fait partie intégrante des recommandations pour une bonne hygiène de vie , pour lutter contre la sédentarité .Néanmoins l’activité sportive peut démasquer et aggraver une pathologie cardiaque sous jacente .Tous les patients sportifs doivent se soumettre à un examen médical de leur médecin qui décidera si une visite cardiovasculaire est préférable avant la délivrance du certificat médical de non contre indication au sport.

En fonction des antécédents personnels du patient , de ses facteurs de risques associés ( tabagisme, hypercholestérolémie, diabète, antécédent familial ,Hypertension artérielle , obésité ) , de symptômes ( douleur dans la poitrine, palpitations , perte de connaissance, essoufflement ), le médecin demandera un examen cardiovasculaire et vous adressera au cardiologue . Le spécialiste effectuera un électrocardiogramme , souvent une echographie cardiaque et parfois un test d’effort .

Le paradoxe de l’activité sportive est quelle protège d’une maladie cardiovasculaire mais que parfois elle la révèle ou l’aggrave surtout si elle n’est pas connue.

A partir de 40 ans

une activité sportive régulière ou pas, doit se faire après une visite médicale .Plus le patient est âgé et plus il a besoin d’un bilan cardiaque avant de se lancer ou de poursuivre une activité sportive.

Les sportifs réguliers qui se sentent bien pendant leur activité sportive pensent à tord ne pas avoir besoin d’un test d’effort pour vérifier que tout va bien au niveau cardiaque .Bon nombre de pathologies sont silencieuses pendant un certain temps mais sont bien dépistées par le test d’effort , qui est donc essentiel pour une pratique de l’activité sportive en toute sécurité .

Après un incident cardiovasculaire , la reprise du sport doit être faite après avis de son cardiologue .

A tous les sportifs , rendez vous chez votre médecin ou votre cardiologue !

Diabète et risque cardiovasculaire

Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral .Une étude ( étude FIELD ) sur près de 10 000 patients à montre que l’utilisation des fibrates ( fenofibrate, ciprofibrate ) ne modifiaient pas le risque d’événement cardiovasculaire des patients diabétiques .qu’au contraire cette classe de médicament augmente le risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire et augmente le risque de pancréatite , alors qu’elle diminue bien le taux de triglycérides dans le sang.

Au contraire les statines ( simvastatine , pravastatine , rosuvastatine ) , malgré leur mauvaise réputation actuelle à travers les médias , ont montré qu’elles diminuaient le risque d’AVC ou d’infarctus , indépendamment du taux de LDL cholestérol , que le patient soit diabétique ou non.

Normaliser la tension artérielle en dessous de 14/8 est une nécessité chez tous les patients mais encore plus chez les diabétiques . En 2015 une métal analyse ( regroupé de nombreuses études ) sur le traitement de l’hypertension artérielle chez le diabétique a montré que les inhibiteurs calciques ( amlodipine, lercanidipine, felodipine, nicardipine) étaient les médicaments les plus efficaces pour réduire la mortalité et les AVC chez les diabétiques mais inférieurs pour réduire l’insuffisance cardiaque .Dans l’insuffisance cardiaque ou pour prévenir l’insuffisance rénale les IEC ( inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et les ARA2 ( antagoniste des récepteurs à l’angiotensinogene 2) sont les plus efficaces .

Demandez conseil à votre medecin ou à votre cardiologue

Remplacement valvulaire aortique

 

Vous allez bientôt subir un remplacement de la valve aortique .

Votre cardiologue ou le chirurgien cardiaque vous a parlé de différents types de prothèses et on vous a laissé le choix entre une valve mécanique en métal et une valve biologique en tissu animal.La prothèse mécanique nécessite un traitement anticoagulant à vie , avec des prises de sang fréquentes pour vérifier la fluidité du sang ( INR ) . Les nouveaux anticoagulants sont pour l’instant contre indiqués dans ce cas là.Sous anticoagulant , il y a risque d’hémorragie notamment cérébrale , ce risque est plus grand en cas de prothèse mécanique en positon mitrale.

En cas de bio prothèse 

la durée de vie de la prothèse est d’environ 10 ans et il faudra reintervenir quand la bioprothèse sera abîmée.Mais un TAVI sera peut être possible ( voir plus loin).Si le TAVI n’est pas possible les risques d’une ré intervention sont plus importants .

La survie à 15 ans est actuellement identique après remplacement valvulaire aortique  ou mitrale par bioprothèse ou par valve mécanique chez les patients de moins de 70ans.

Ces dernières années une nouvelle technique de remplacement valvulaire aortique

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Valve aortique insérée par la méthode TAVI 

s’est développée par voie percutanée , sans avoir à ouvrir le thorax , sans véritable chirurgie.Cette technique s’appelle le TAVI.

La valve est placée sur un cathéter qui est  introduit dans l’artère femorale , jusques dans le cœur. Pour l’instant cette technique est réservée aux patients les plus fragiles qui ne peuvent pas subir l’intervention classique chirurgicale , mais on la propose de plus en plus aux patients en bon état général .

Les avantages de cette technique 

Ils sont importants : pas de cicatrice sternale , pas d’hospitalisation prolongée , pas d’anticoagulant au décours . Elle nécessite un scanner complet  pour vérifier que l’aorte , les artères fémorales , iliaques sont  de taille normales et non tortueuses  sans atherome important pouvant se détacher pendant la procédure.