Objectifs tensionnels après 60 ans

L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardio-vasculaire . C’est à dire qu’elle augmente le risque d’accident vasculaire cérébral ,et le risque d’infarctus du myocarde. Tout comme: le tabagisme, le diabète  l’hypercholestérolémie,le surpoids, lasédentarité et   les antécédents familiaux.

En la traitant au plus tôt ce risque diminue. 

A partir de quel chiffre doit-on introduire un traitement anti hypertenseur?

Une Étude de l’american college of physicians et de l’american college of family physicians a mené une étude pour répondre à cette question.

Les résultats de cette étude ont montré qu’à partir de 60 ans les patients sans antécédents cardio-vasculaires devaient  être  traités pour obtenir un objectif de tension artérielle inférieure à 15 /8.

En revanche,en cas d’antécédents personnels cardio-vasculaires ou d’autres facteurs de risques cumulés comme le diabète, L’objectif tensionnel devait être entre 13 et 14/8.

Les traitements médicamenteux pour faire baisser la tension artérielle sont prescrits conjointement à des règles hygieno dietetiques  comme une alimentation moins salée, la reprise d’une activité physique régulière (après accord du cardiologue voire après un test d’effort),l’arrêt du tabac , la réduction du poids en cas de surpoids.

Anti  inflammatoire et insuffisance cardiaque 

Une équipe italienne vient de publier une étude qui a étudié le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et la prise d’anti inflammatoire pendant les 15 jours précédant l’hospitalisation .Cette étude a porté sur prêt de 92 000 hospitalisations de 2000 à 2010 dans cinq pays européens différents. Les patients ont été comparés à  près de 8 millions de patients appariés par âge , et par sexe . 

Les résultats de l’étude ont montré une augmentation du risque de 24 % d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque après traitement par anti-inflammatoire.Le risque augmente notamment pour 7  anti-inflammatoires particulièrement prescrits dont  le diclofenac, l’ibuprofène et l’indometacine . Le risque augmente notamment en fonction de la dose prescrite. Cette étude a montré que les personnes atteintes pouvaient  n’avoir aucun antécédent particulier d’insuffisance cardiaque.

Les cardiologues sont en général très sensibilisés à ce risque des anti-inflammatoires. D’ailleurs j’ai écrit un livre et tout un chapitre est consacré aux risques des anti-inflammatoires notamment lorsqu’ils sont pris en automédication: « automédication attention danger. »

En effet les anti-inflammatoires provoquent une rétention d’eau et de sel. Cela peut majorer la tension artérielle.Les personnes insuffisantes cardiaques doivent limiter leurs apports en sel et parfois même en eau . Les anti-inflammatoires sont  donc contre-indiqués chez les insuffisants cardiaques.

Les anti-inflammatoires sont aussi souvent contre-indiqués chez les personnes qui prennent de l’aspirine au long court ce qui est fréquent chez  les personnes suivies pour le cœur. Ils sont contre-indiqués avec certains médicaments utilisés pour l’hypertension artérielle (inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou inhibiteurs de l’angiotensine 2) et ceux qui prennent des anticoagulants.

Ce sont donc des médicaments à manier avec précaution et à prendre  avec parcimonie.Je reste tout à fait opposée à leur accès en automédication et cette étude ne fait que confirmer qu’ils restent desmédicaments dangereux. 

Restez vigilants !

Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral en 2016

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Le Cerveau et les lobes cérébraux

Les accidents vasculaires cérébraux ( AVC) sont la première cause de handicap en France.On dénombre environ 150000 nouveaux cas par an .Ils sont de deux types: soit hémorragique ( par rupture d’anévrisme ou par rupture d’un vaisseau intra cerebral ) soit ischémique ( par occlusion d’un vaisseau intracerebral).

Les facteurs favorisant les AVC sont les facteurs de risque cardiovasculaires ( hypertension artérielle, tabagisme, Diabete , hypercholestérolémie, obésité ).Dans les cas de rupture d’anévrisme l’AVC survient en général chez une personne jeune indemne de facteur de risque mais qui présente une anomalie vasculaire , l’anevrysme ( dilatation vasculaire ) dont le principal risque est de se rompre souvent de manière imprévisible  ou parfois précédés de maux de tête .

Les AVC sont parfois aussi précédés de signes neurologiques brefs qu’on appelle ischémie transitoire ( AIT) : trouble visuel d’un œil, difficulté à parler, à articuler, à bouger un membre, des fourmis dans un membre…Ces signes avant-coureurs doivent alerter et consulter en urgence car leur traitement peut éviter la constitution d’un AVC.

En cas de symptômes évoquant un AVC ou un AIT une hospitalisation en unité de soin neurovasculaire est nécessaire car le pronostic de survie ou de handicap est meilleur chez ces personnes hospitalisées dans ces services spécialisés.

En urgence on pratiquera une IRM cérébrale ou un scanner pour faire la différence entre un AVC hémorragique ou ischémique L’hémorragie  est visible immediatement alors que parfois le scanner peut être normal dans un AVC ischémique dans les 48 premières heures .

En cas d’hemmoragie le traitement médical est limité au contrôle de l’hypertension éventuelle, au contrôle de la œdème cerebral secondaire .il a surtout pour but de surveiller le patient , son état de conscience , de prévenir une phlébite ou les troubles de la dégluti on qui peuvent donner des complications respiratoires graves ( par inhalation).

En cas d’AVC ischémique vue dans les 4 premières heures, il y a un traitement specifique qu on appelle la thrombolyse.C’est une perfusion d’un puissant anticoagulant qui va dissoudre le caillot qui bouche l’artère .Tous les patients ne peuvent pas subir cette perfusion mais elle permet d’éviter 41 décès sur 1000 personnes traitées, parfois au prix d’une aggravation dans la première semaine .

Un autre traitement a fait la preuve de son efficacité , associe souvent à la thrombolyse, c’est la thrombectomie.Il s’agit de la pose d’un stent dans l’artère occluse puis de l’aspiration du caillot.

Actuellement une nouvelle molécule utilisee habituellement dans la sclérose en plaque , ( la fingolimod) est étudiée pour diminuer les lésions intracerebrales de réperfusion.

 

L’AVC est une pathologie grave , parfois mortelle ou qui donne de lourdes séquelles . Son traitement est une urgence ( dans les 4 heures si possible).La prise en charge dans une unité specialisee neurovasculaire est préférable .En cas de signes  prémonitoires qui peuvent être tres brefs une prise en charge urgente peut éviter la constitution d’un AVC.

Chocolat et risque cardiovasculaire 

La consommation de chocolat réduit le risque de maladie cardiovasculaire comme l'infarctus du myocarde

Un petit carré de chocolat noir contre les maladies cardiaques

Une étude suédoise portant sur plus de 67000 patients, parue dans le british medical journal a retrouvé qu’une consommation régulière de chocolat ( plus de 3 ou 4 fois par semaine ) était associée à une réduction du risque de problème cardiaque ischémique ( infarctus du myocarde notamment ).

Cette étude n’a pas déterminée quelle  sorte de chocolat était consommée , mais il est probable qu’il s’agisse de chocolat noir , dont on connaît la richesse en antioxydants,les polyphenols.Les autres chocolats au lait ou chocolat blanc sont plus riches en gras et en beurre et il est peu probable qu’ils interviennent favorablement sur le risque cardiovasculaire . Le chocolat noir apporte environ 500 calories pour 100g (environ une tablette ).Il est moins sucré et moins gras que les autres chocolats.il est riche en magnésium. Plus le chocolat est noir (riche en cacao) et plus il est amer .

Une étude similaire parue en 2011 avait aussi retrouvé un effet bénéfique de la consommation de chocolat sur le risque cardiovasculaire .

Les patients diabétiques ou en surpoids doivent faire attention à la quantité de sucre et de gras qu’ils consomment c’est pourquoi on ne peut leur recommander que le chocolat le plus riche en cacao possible donc le plus noir .

C’est un premier pas vers la déculpabilisation des personnes qui consomment souvent avec plaisir du chocolat , à condition qu’il s’agisse de chocolat noir !

Prévention cardiovasculaire 

Une étude menée sur plus de 12700 patients en 5 ans parue dans le New England Journal of Medecin, a inclus des patients ayant 2 facteurs de risque ( tabagisme et surpoids ) mais sans maladie cardiovasculaire avérée  . Ces patients ont été séparés en 3 groupes : un groupe traité par un antihypertenseur , un groupe traité par statine                           (anticholesterol) et un groupe recevait les 2 médicaments ensemble . 

Résultats : le groupe qui a reçu l’antihypertenseur a vu le taux de maladie cardiovasculaire chuter de 25% , et celui qui a reçu les 2 traitements a eu un taux diminué de 30% .

On peut donc traiter de façon préventive des patients qui n’ont pas d’hypertension  artérielle ou pas de cholestérol et faire diminuer le risque de maladie cardiovasculaire . En sachant que c’est la première cause de mortalité dans les pays développés .

Il est parfois difficile pour les patients d’accepter des traitements dont  ils pensent ne pas avoir besoin , notamment les statines qui souffrent d’une mauvaise presse injustifiée . Cette étude permettra peut être d’améliorer la réputation de cette classe médicamenteuse .

Deremboursement des médicaments à base d’olmesartan

A partir du 3 juillet 2016 toutes les spécialités médicamenteuses contenant de  l’Olmesartan ne seront plus remboursées par la sécurité sociale .Il existe près de 40 médicaments antihypertenseurs contenant cette molécule , seule ou en association avec un autre antihypertenseur.Si vous prenez Alteis, olmetec, Co olmetec, sevikar, twinsta , ces médicaments sont concernés .

Pourquoi ces médicaments vont ils être deremboursés?

Ces médicaments ont entraîné dans 1 cas sur 10 000 des entéropathies  graves ( diarrhée ) avec risque de perte de poids et malabsorption .C’est  pourquoi depuis 1 an les médecins ont été tenus au courant que cette classe de medicament serait déremboursée.

On peut se demander pour quelle raison cette classe n’est pas retirée du marché si elle  considérée comme dangereuse pour les patients ?pourquoi serait elle juste deremboursée?

Est ce que les patients qui paieraient pour ce médicament et ne seraient pas remboursés par la sécurité sociale  prendraient ils un risque ?Les médicaments non remboursés sont-ils plus dangereux pour les patients ?

A voir la liste des médicaments qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale , les patients prendraient vraiment beaucoup de risque  pour leur santé!

Cela n’est donc pas très clair .

Je me suis aussi demandée pourquoi cette décision à été prise il y a déjà 1 an , actée en avril 2016 pour un retrait en juillet 2016 ?

Si un médicament est jugé dangereux pour les patients il est en général retiré immédiatement du marché . Les autorités n’attendent pas ,et sûrement pas  un an ! Il n’est plus disponible sur le marché et pas seulement déremboursé !

Pour ma part j’ai déjà prevenu ,depuis plusieurs mois, mes patients que cette classe serait deremboursée. Certains m’ont déjà dit qu’ils continueront  de le prendre même s’ils n’étaient plus remboursés par la sécurité sociale car ils étaient entièrement satisfaits de cette molécule , dont ils ne ressentaient aucun des effets digestifs jugés dangereux .Pour d’autres nous avons déjà faits le changement pour ne pas qu’ils se retrouvent en plein mois de juillet et en pleine grandes vacances ,avec de problèmes de prescription de médicaments.

Là aussi la date du mois du mois de juillet a vraiment été bien choisie par les autorités .

Dans tous les cas , n’arrêtez pas brutalement votre traitement . Adressez vous à votre généraliste ou à votre cardiologue qui vous feront ou pas le changement de traitement.

Finalement , la décision a été contestée par les laboratoires et les remboursements vont être poursuivis jusqu’au mois de décembre 2016.

Nouveau traitement dans l’insuffisance cardiaque

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Radio de poumons montrant une cardiomégalie ( gros cœur) dans l’insuffisance cardiaque 

Un nouveau médicament est disponible dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

Ce traitement est composé d’une association d’une nouvelle molécule le Sacubitril avec une molécule connue depuis de nombreuses années, le valsartan qui est utilisée dans le traitement de l’hypertension et l’insuffisance cardiaque.Il s’appelle Entresto*, commercialisé par le laboratoire Novartis.

L’ étudePARADIGM HF, menée sur 8400 patients insuffisants cardiaques en classe II,III, ou IV, a comparé en double aveugle les patients sous  Entresto* et des patients sous Enalapril* ( traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque ) . Cette étude a été arrêtée précocement au bout de 27 mois en raison de ses résultats très positifs en faveur de l’Entresto .En effet l’étude a retrouvé une baisse de 20 % de la mortalité toutes causes et sur la mortalité cardiovasculaire et une baisse de 20 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque .Par ailleurs les patients prenaient dans les 2 groupes les traitements habituels de l’insuffisance cardiaque ( bêta bloquants, diurétique, anti aldostérone ) .La fraction d’éjection du ventricule gauche était de moins de 40 % dans les 2 groupes .La fraction d’éjection d’un cœur normal est à plus de 60%.

Cette molécule represente donc un nouvel espoir pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère .Pour l’instant elle n’est pas remboursée mais elle peut être prise en charge dans le cadre de l’ATU ( autorisation transitoire d’utilisation).

Adressez vous à votre cardiologue pour savoir si vous êtes eligibles à ce nouveau traitement .

L’urgence hypertensive

imageQu’est-ce que l’urgence hypertensive?

L’Élévation de la tension artérielle surtout quand elle est prise en automesure  ( à domicile) est souvent un motif de grande inquiétude de la plupart des patients. La peur de faire un AVC conditionne souvent l’appel en urgence au médecin ou au cardiologue avec demande de consultation urgente.

Parfois la présence de signes comme des céphalées (maux de tête), épistaxis ( saignements de nez), Vertiges ,acouphènes (bourdonnements d’oreille ) ou encore hémorragie sous conjonctivale( cornée rouge sang) inquiètent encore plus .

Avant de considérer l’élévation tensionnelle , les conditions de la prise  de la tension et le type d’appareil sont importants. Pour être la plus fiable possible , il est préférable d’utiliser un appareil avec mesure au bras plutôt qu’un appareil  qui prend la tension au poignet .La prise de tension  se fait uniquement le matin au lever, à trois reprises, à la suite.La dernière prise est celle qui est prise en compte.

En pratique :  les signes que nous avons décrit ci-dessus sont rarement inquiétants pour le médecin ou  pour le cardiologue, c’est souvent l’inquiétude ou le stress provoqués par ces signes qui participent à l’augmentation des chiffres de tension et pas le  contraire! En général le médecin ou le cardiologue va  prévoir avec vous une mesure ambulatoire de la tension artérielle,(MAPA ) afin de vérifier que la poussée de tension est bien permanente avant de vous instaurer ou de vous augmenter un traitement antihypertenseur.Souvent il vous rassurera par téléphone au moins.Ce n’est pas une vraie urgence hypertensive.

La vraie urgence hypertensive

Ce n’est pas tant l’élévation des chiffres ( supérieurs à 18/11 ) qui est à considérer mais c’est surtout la tolérance et la présence de signes associés qui constituent une vraie urgence hypertensive.

En effet , la présence de signes comme une douleur dans la poitrine , un essoufflement important , un trouble de la vue, un déficit neurologique sont des signes qui doivent alerter et faire prendre en charge la tension artérielle en urgence , à l’hôpital en général car un traitement en intraveineux est alors nécessaire.

Cette situation est heureusement assez rare. Attention, chez la femme enceinte ou chez l’enfant toute élévation de tension au dessus de 14/8 doit être prise en charge rapidement .

L’automesure tensionnelle

Elle est d’une grande aide pour les médecins car elle permet surtout de  dépister les hypertensions blouses blanches ( ou hypertension de stress au cabinet du médecin ) . Mais c’est aussi une grande source d’inquiétude pour les patients qui prennent leur tension souvent à des moments inopportuns ( après un effort ou après une forte émotion ) .La constatation des chiffres élevés à ce moment là , inquiète beaucoup .Il y a alors souvent demande de rendez vous urgents chez le médecin ou le cardiologue ce qui est souvent injustifié .

La surveillance quotidienne de la tension est inutile . Chez les patients connus pour avoir une hypertension blouse blanche , il est préférable de prendre la tension 3 jours de suite , le matin surtout, avant leur consultation chez le medecin ou le cardiologue .En dehors de cette situation , la prise trop fréquente de la tension est surtout cause de stress et d’élévation de tension!

Prenez toujours conseil auprès de votre médecin ou de votre cardiologue par téléphone en cas d’élévation tensionnelle .En cas d’absence de votre médecin , un appel à SOS medecin ou au centre 15 , vous guidera dans les mesures urgentes à entreprendre .

Nouvelle molécule anticholesterol

Une nouvelle molécule est en cours de développement , donc n’est pas encore disponible mais elle représente déjà un grand espoir à la fois pour les patients et pour les médecins pour traiter l’hypercholestérolémie.

l’hypercholesterolemie est un puissant facteur de risque cardiovasculaire.

Le traitement actuel de l’hypercholestérolémie fait appel essentiellement aux statines Ces molécules sont efficaces sur l’hypercholestérolémie, elles préviennent l’infarctus du myocarde et l’AVC. Mais leur tolérance est parfois mauvaise , surtout au niveau des muscles et des tendons .Associée à une mauvaise réputation ( injustifiée ) véhiculée par les médias ou par certains professionnels de santé ( rarissimes ) , les patients refusent parfois de traiter leur hypercholestérolémie , par peur des effets secondaires avant même d’avoir essayé le medicament

Une nouvelle classe est donc en cours de developpement par 2 laboratoires. Il s’agit d’un anticorps monoclonale anti PCS K9.

Cette protéine PCSK9 est impliquée dans l’augmentation du LDL cholestérol ( mauvais cholestérol ) et cet anticorps en bloquant son action fait baisser le taux de LDL.

Plusieurs études sur des patients prenant ce traitement en plus des statines sont en cours et leurs premiers résultats semblent très prometteurs avec une baisse de près de 61 % du LDL grâce à ce traitement . À noter que ce traitement est donné en injection sous cutanée tous les 15 jours ou tous les mois.

Un grand espoir pour les patients qui ne supportent pas les statines , mais il faudra supporter les piqures !

Cette molécule n’est pas encore disponible sur le marché , elle a déjà obtenu une autorisation de mise sur le marché par la commission européenne .Le médicament s’appelera Praluent      ( alirocumab )A noter quil n’y a pas encore d’études sur l’effet du medicament sur la mortalité cardiovasculaire (d’après un communiqué de presse de Sanofi et Régénérons pharmaceuticals

Actualités sur l’hypertension artérielle pulmonaire

On définit l’hypertension artérielle pulmonaire ( HTAP) par l’augmentation de la pression artérielle pulmonaire au dessus de 25 mm De mercure mesurée au cours d’un examen spécifique le cathétérisme droit.Cet examen n’est pas fait en routine et c’est en général grâce à l’échographie cardiaque que l’on fait le diagnostic d’hypertension artérielle pulmonaire.Les pressions pulmonaires sont toujours notées dans un compte rendu d’échographie cardiaque , mais souvent elles ne sont pas mesurables en l’absence d’HTAP .En cas de mesure supérieure à 35/40 mm on parle d’HTAP.

Quels sont les symptômes d’une HTAP?

Le principal symptôme est l’essoufflement ou la fatigue à l’effort .On peut voir dans un stade évolué des œdèmes des membres inférieurs .

Quels examens faut-il faire en cas d’HTAP ?

Il faut faire des examens pulmonaires pour connaître l’origine de cette HTAP : scanner pulmonaire, explorations fonctionnelles respiratoires, sscintigraphie pulmonaire .Le cathétérisme droit qui mesure exactement les pressions pulmonaires permet aussi de déterminer s’il s’agit d’une HTAP pré ou post capillaire .

Quelles  sont les causes de l’HTAP?

On a beaucoup parlé dans les médias de ces médicaments anorexigènes qui ont entraîné des HTAP ( isoméride, médiator,pour les plus connus)  ils ont été retirés du marché .

L’insuffisance cardiaque gauche , l’insuffisance respiratoire  et l’embolie pulmonaire sont les causes les plus frequentes d’HTAP.

Plus rarement , les pathologies auto-immunes (sclérodermie surtout ) , virales ( HIV) , parasitaire ( bilharziose ), les cardiopathies congénitales évoluées .

Parfois  on ne retrouve pas de cause , on parle alors d’HTAP idiopathique .

Quel est le traitement del’HTAP?

Le premier traitement est le traitment de la cause quand il y en a une .

Dans tous les cas un régime sans sel , plus ou moins associé à des diurétiques est souhaitable. Un apport d’oxygène est parfois nécessaire en cas d’HTAP sévère .Les séjours en altitude ( plus de 1000m) sont déconseillés ainsi que les voyages prolongés en avion ( équivalent à 1200 m d’altitude ) . Une anticoagulation est nécessaire .

Le traitement spécifique de l’HTAP  fait appel à des vasodilatateurs ( prostacycline , sildenafil,bosentan) . Ce traitement est instauré par les centres spécialisés dans l’HTAP.

Une nouvelle molécule le selexipag  est en cours d’étude,elle  a été testée sur de 1100 patients .Les patients qui prenaient ce traitement avaient une augmentation de la distance de marche de 4 mètres, alors que  les patients qui prenaient le placebo avaient une distance de marche qui diminuait de 9 mètres ( étude parue dans NEJM par Sitbon et al. en 2015 ).

Au maximum , la transplantation pulmonaire plus ou moins cardiaque est envisagée dans les cas les plus graves, et réfractaires au traitement médical .